Kirurgisk behandling av epilepsi - når det ikke er noe annet valg

Epilepsi er en kronisk nevrologisk sykdom i hjernen. Det regnes som en av de mest alvorlige og vanligste sykdommene når det gjelder nevrologisk profil..

Epilepsi oppdages, vanligvis i tidlig alder. Spontan, kortvarig, krampaktig, forekommer med en usikker hyppighet av anfall og tap av bevissthet kan følge pasienten gjennom hele livet.

Leger klassifiserer sykdommen i primær og sekundær epilepsi. Den primære formen for sykdommen er medfødt, så anfall kan vises allerede i barndommen og ungdomsårene.

Den sekundære (symptomatiske) typen epileptiske anfall utvikler seg etter skade på hjernens struktur (som et resultat av traumer) eller etter brudd på den metabolske prosessen i den (en svikt i metabolske prosesser kan utløses av en rekke sykdommer: svulst, hjerneslag, smittsomme sykdommer, narkotika- og alkoholavhengighet).

Sykdommen er ikke ny, for første gang finnes beskrivelsen i det gamle Egypt allerede før vår tid. Fallende sykdom, som epilepsi kalles i Russland. Epileptiske anfall forekommer hos 1 av 100 mennesker over hele verden.

Hvis leger for behandling av epileptiske anfall ikke finner medisiner som tilstrekkelig vil kontrollere pasientens tilbakevendende anfall, er det bare en vei ut - kirurgisk behandling.

Når kirurgi er viktig

Hovedmålet med kirurgi er å redusere forekomsten av episyndromiske anfall.

Kirurgi for epileptiske anfall er en siste utvei, men effektiv. Denne mest komplekse nevrokirurgiske operasjonen på pasientens hjerne.

Før legerådet bestemmer seg for å lokalisere fokus for epileptisk sykdom kirurgisk, gjennomgår pasienten en fullstendig og grundig preoperativ undersøkelse.

Kirurgisk behandling av epilepsi er foreskrevet i tilfeller der:

1. Den viktigste behandlingsmetoden, antiepileptisk terapi, viser ikke positiv dynamikk. Farmakoterapi forverrer pasientens tilstand.
2. Medikamentell behandling er effektiv, men intoleranse mot individuelle komponenter i medikamentet forårsaker bivirkninger hos pasienten
3. Epileptiske anfall diagnostiseres bare i visse segmenter av hjernen (under kirurgi på visse deler av hjernen blir pasientens vitale aktivitet ikke forstyrret). Ytterligere undersøkelser lar deg bestemme hvilke spesifikke begrensede områder som fremkaller anfall. Under operasjonen blir slike områder av hjernen fjernet.
4. Angrepene er atoniske i naturen (plutselig fall av pasienten uten kramper)
5. Pasienten har en sekundær generalisering av partielle anfall (i dette tilfellet mister pasienten alltid bevisstheten) eller partielle anfall med en aura (før anfallet forblir pasienten bevisst).

Som praksis viser, gjennomgår bare 20% av pasientene diagnostisert med epilepsi av medisinske årsaker kirurgisk behandling.

Den postoperative perioden er ikke mindre viktig periode, derfor ledsages den alltid av nøye tilsyn av en lege.

Kontraindikasjoner for utnevnelse av kirurgi er alvorlige samtidige sykdommer (for eksempel onkologiske og kardiovaskulære sykdommer).

I dag er det forskjellige kirurgiske metoder for behandling av episyndrom. Hver av metodene velges ut fra symptomene på sykdommen og hjerneområdet som provoserer et angrep.

Lobektomi - reseksjon av temporal lobe

Under operasjonen er hjernehalvdelene delt inn i fire seksjoner: occipitale, frontale, parietale og temporale deler. Hos ungdommer er den vanligste typen sykdom når det epileptogene fokuset er konsentrert i tinninglappen, det er han som blir fjernet under operasjonen..

Fokuset er lokalisert i de fremre og mesiale områdene. Hvis det er nødvendig å fjerne hjernevevet utenfor temporal lobe, ty til ekstratemporal reseksjon.

Lobektomi er den mest tradisjonelle behandlingen for episyndrom. Denne typen operasjoner har høye frekvenser: I 85-90% av tilfellene reduseres hyppigheten av anfall det første leveåret etter operasjonen med nesten 95%.

Temporal reseksjon er en åpen operasjon. Nevrokirurger utfører reseksjon ved hjelp av et driftsmikroskop. Kirurgen åpner hodeskallen, fjerner en del og åpner hjernehinnene.

Eliminering av patologi, muligheten for å forhindre anfall i fremtiden når 80%. Pasienten blir utskrevet i løpet av en uke i fravær av komplikasjoner.

Fjerning av patologisk formasjon

Lezionektomi er basert på fjerning av beseiret isolerte områder av hjernen, hvis forekomst er forårsaket av traumer eller patologi.

De første 24 timene pasienten er på intensivavdelingen, den påfølgende postoperative observasjonen finner sted på nevrokirurgisk avdeling.

I de fleste tilfeller forsvinner symptomene på sykdommen etter en lezionektomi. Pasienten blir utskrevet fra sykehuset den sjette postoperative dagen.

Callosotomy - disseksjon av corpus callosum

Operasjonen forhindrer spredning av elektriske patologiske impulser fra en hjernehalvdel til en annen. Under operasjonen, delvis eller helt kutte nerveforbindelsene mellom begge halvkuler.

Denne metoden for kirurgisk inngrep forhindrer spredning av epileptogene svulster og reduserer kramperintensiteten.

Indikasjonen for kirurgi er en alvorlig ukontrollert form for anfall, ledsaget av alvorlige kramper, som som et resultat fører til et fall og skade.

Funksjonell hemisfærektomi

Hemisfærektomi er en radikal metode for kirurgisk inngrep, som et resultat av at hjernehalvdelen fjernes. Indikasjoner for en slik operasjon er en alvorlig form for epilepsi (Rasmussens encefalitt). Denne formen for sykdommen er preget av forekomst av titalls eller flere anfall per dag (status epilepticus).

Etter at begge halvkuler er koblet fra hverandre, kan viktige anatomiske deler være igjen.

Operasjonen er foreskrevet for barn under 13 år, hvis en av pasientens hemisfærer fungerer unormalt. Det er i denne alderen at sjansene for full utvinning er store. Pasienten blir utskrevet hjem etter 10 dager.

Vagus nerve stimulering

Operasjonen er foreskrevet når pasienten har en rekke foci av epilepsi, spredt over hjernebarken. Under operasjonen setter leger inn et elektronisk apparat under huden for å stimulere vagusnerven..

Implantasjon av en stimulator koblet til vagusnerven kontrollerer og i noen tilfeller forhindrer anfall. Aktiviteten til hjernen og store indre organer overvåkes også.

50% av operasjonene reduserer krampeaktivitet og letter anfall.

Forbereder seg på kirurgi

Hvis det tas en beslutning om å gjennomgå kirurgi for å behandle epilepsi, bør pasienten ta noen forholdsregler før operasjonen:

• unngå årsaker som provoserer anfall;
• fortsett å ta dine daglige medisiner;
• ikke spis eller drikk 8 timer før operasjonen;
• utelukke søvnløshet (for dette tar pasienten lave doser benzodiazepiner);
• premedisinering for sedasjon er bare foreskrevet av en lege.

Innblanding

Vagus nerve stimulering er en av de vanligste behandlingene for episyndrom. For å stimulere vagusnerven implanteres en generator. Nevrokirurgen gjør to små snitt. Den ene under kragebeinet på venstre side av brystet, og den andre på nakken, også på venstre side.

Deretter implanteres et system som består av en elektrisk pulsgenerator, en elektrode og en kabel under huden. Kirurgen implanterer en generator under huden gjennom et snitt i brystet, og fester elektroden på vagusnerven gjennom et tidligere gjort snitt i nakken.

En tynn kabel fungerer som et forbindelseselement mellom generatoren og elektroden. Varigheten av prosedyren er 60 minutter. Pasienten får forlate sykehuset den neste postoperative dagen.

Subpial disseksjon

Subpial disseksjon - fjerning av epileptogene foci som ligger i hjernen. Lesjonene ligger i motorsonen eller i talesenteret i hjernen, så det er nesten umulig å fjerne dem uten nevrologisk skade..

Deretter tas beslutningen om å gjennomføre subpial disseksjoner. En nevrokirurg utfører mange små transeksjoner på vevet rundt lesjonen.

Hakkene forhindrer distribusjon av epileptisk aktivitet til andre områder i hjernebarken. Det er viktig at hjernens funksjon ikke svekkes. På den femte dagen kan pasienten bli utskrevet.

Implantasjon av en neurostimulator

Operasjonen består i å implantere en nevrostimulator under hodebunnen som er koblet til to elektroder. Nevrostimulatoren er plassert direkte i den delen av hjernen som fremmer anfallsaktivitet.

Enheten registrerer hjernens elektriske aktivitet og stimulerer disse områdene. Takket være den implanterte nevrostimulatoren normaliseres hjerneaktivitet før anfallet utvikler seg.

Alle metoder for kirurgisk inngrep utføres hos både voksne og barn.

Postoperativ utvinning

Etter operasjonen er pasienten under tilsyn av den behandlende legen, som overvåker:

• nevropsykologisk utvikling;
• nevrologisk underskudd;
• pasientens livskvalitet;
• psykologisk tilpasning av pasienten.

Komplekset utført kontroll er nøkkelen til vellykket utvinning og en barriere for tilbakefall av sykdommen.

Når det gjelder pasienten selv, må han:

• observere regime øyeblikkene (ta medisiner riktig);
• hvile oftere, søvn skal være full;
• eliminere overbelastning, stress;
• å nekte fra dårlige vaner.

Rehabiliteringsperioden er 60-90 dager.

Innvendig og utvendig utsikt

Anmeldelser av kirurgisk behandling av epilepsi.

I en alder av 20, som et resultat av en bilulykke, diagnostiserte leger "Episyndrome". Spontane anfall og anfall skjedde tre ganger om dagen. Livet har blitt en konstant frykt for å vente på manifestasjonen av sykdommen.

Etter diagnosen rådet den behandlende legen kirurgi. Det var nødvendig å fjerne den patologiske formasjonen. Det var skummelt, fordi operasjonen ble gjort på hjernen. Det var ikke noe valg, jeg var enig. Lezionektomi var rask, rolig og uten komplikasjoner. Nå er jeg helt frisk. Takk til legene.

Gregory, 21 år gammel

For oss, leger, er antiepileptisk behandling fortsatt den viktigste behandlingsmetoden for mange pasienter med epilepsi. Men dessverre, for de fleste pasienter, er denne metoden uakseptabel av medisinske årsaker. Først etter en lang studie av medisinsk historie, diagnose og analyse av undersøkelsesresultatene tas det en beslutning - å behandle epilepsi med kirurgi.

Alexey Sergeevich, nevrokirurg

Utstedelsespris

Kirurgisk behandling av epilepsi er ikke bare en møysommelig prosess, men heller ikke budsjettmessig. Dermed varierer kostnadene for en operasjon i Moskva for fokal og ekstratemporal reseksjon fra 60.000 til 100.000 russiske rubler.

Operasjonen med den tidsmessige reseksjonsmetoden kan utføres allerede fra 40.000 tusen rubler.

Den dyreste er hemisfærektomimetoden. Servicepris - fra 90.000 rubler.

I Israel er kostnadene for kirurgisk inngrep for å kvitte seg med en episode omtrent 3000-12000 amerikanske dollar. Prisen inkluderer konsultasjon av høyt kvalifiserte leger, diagnostikk, undersøkelser, forberedelse til kirurgi, selve operasjonsprosessen, samt postoperativ observasjon og pleie.

Bekjemp epilepsi sammen!

Navigasjonsmeny

• Forum
• Deltakere
• Søk
• registrering
• Å komme inn

Egendefinerte lenker

• Aktive emner

Kunngjøring

Brukerinformasjon

Du er her »Beseire epilepsi sammen! »Medisiner» Kirurgisk behandling av epilepsi

Kirurgisk behandling av epilepsi

Innlegg 1 til 11 av 11

Del12008-05-31 10:39:45

• Forfatter: MamaEvushki
• Administrator
• Sted: Kiev, Ukraina
• Registrert: 06.10.2007
• Invitasjoner: 0
• Innlegg: 1283
• Respekt: ​​[+ 0 / -0]
• Positivt: [+ 5 / -0]
• Kvinnelig kjønn
• Alder: 39 [1980-12-06]
• ICQ: 132072414
• Siste besøk:
  2019-03-17 01:07:20

I HVILKE TILFELLER Å TENKE OM DRIFT
Hvis du fortsatt lider av tilbakevendende anfall til tross for at du regelmessig tar medisiner, er det på tide å i det minste diskutere spørsmålet om kirurgi. Å falle til bakken anfall og status epilepticus er livstruende og må håndteres effektivt. Angrep der bevissthetstap oppstår krever også kirurgisk inngrep. Dette gjelder også tilfeller der et effektivt resultat fra medikamentell behandling oppnås på bekostning av alvorlige bivirkninger. Beslag som ikke reagerer på medisiner kan forsvinne av seg selv, men sannsynligheten avtar mot fireårsmerket. Be legen din om å henvise deg til en nevrokirurg for å evaluere tilstanden din gjennom året hvis:
- du har komplekse partielle (fokale) anfall, og årsaken er relatert til timelappen;
- computertomografi (CT) eller NMR-skanning viser tydelig hjerneskade.
Disse omstendighetene gjør deg til den ubestridte kandidaten for en vellykket operasjon. Kirurgiske sentre for epilepsi har visse instruksjoner som bestemmer hvilke pasienter de tar og hvilke manipulasjoner de utfører. Hvert senter har sin egen spesialisering: noen opererer pasienter etter 10 år, andre begrenser adgangen til små barn. De fleste kirurgiske pasienter er ungdommer og unge voksne. På noen sykehus behandles pasienter med mental retardasjon, mens i andre - bare de som med intellektuell testing fikk en viss koeffisient. En pasient som ikke er i stand til å delta i spesielle tester (for eksempel talekartlegging eller hjerneavbildning) for behandling, blir vanligvis ikke akseptert for behandling på grunn av kirurgi. for epilepsi krever mye tid og deltakelse i behandlingen av pasienten selv.

KIRURGISK BEHANDLING AV EPILEPSI
Den kirurgiske tilnærmingen til epilepsi er ikke ny. Den første operasjonen ble registrert i 1886. Imidlertid var det først etter introduksjonen av elektroencefalogrammer i praksis på 60-tallet at kirurgi ble en allment akseptert metode for å behandle anfall som ikke reagerte på medisinering. Langvarig overvåking av registreringen av hjernebølger på EEG, spesielt ledsaget av videoopptak, gjør at leger kan identifisere områder av hjernen for kirurgi, samt c. i noen tilfeller signaliserer det at risikoen for kirurgi er for stor. Noen typer epileptisk kirurgi fjerner hele deler av hjernen der opphisselse begynner. En annen teknikk består av deler av hjernen uten fjerning. Dette kan minimere nevropsykologiske konsekvenser ved å stoppe anfall som ikke er for dypt oppstått..

TEMPOLLOBEKTOMI

Den tradisjonelle kirurgiske tilnærmingen til behandling av epilepsi kalles temporal lobektomi (fjerning av hjernens temporale lap). Det kan anbefales hvis operasjonen ikke resulterer i en alvorlig nevropsykologisk lidelse. Komplikasjoner avhenger av pasientens høyre- eller venstrehåndethet og på hvilken del av hjernen hans tale- og minnesentre er lokalisert. Nøye preoperativ evaluering hjelper til med å identifisere pasientene der temporal lobektomi kan føre til akutt hukommelsestap. Fjerningen av den tidsmessige avstanden ble først brukt hos pasienter som lider av posttraumatisk epilepsi. Operasjonsteknikken har siden blitt betydelig endret. Under mange av disse operasjonene kan generell anestesi ikke brukes; lokalbedøvelse brukes. For å sikre at talen ikke blir påvirket, stimuleres områder av den temporale lappen før operasjonen, og reaksjonen blir notert - dette kalles kartlegging. Under operasjonen unngår de å berøre hjernens områder som er ansvarlige for nøkkelfunksjoner, for eksempel tale. Standard lobektomi av timelappene kan påvirke synet, men dette er sjelden merkbart hos syke og blir bare funnet ved kompleks undersøkelse. Verbal og visuelt minne kan også svekkes. Imidlertid blir slike bivirkninger vanligvis betraktet som en liten pris å betale for å stoppe anfall, og elimineres med mnemonic, dvs. minneforbedrende øvelser. Modifisert lobektomi og amygdaloghippocampectomy (fjerning av to deler av hjernen - amygdala og hippocampus) kan forhindre hukommelsessvikt. Både standard og modifisert lobektomi gir utmerkede resultater - i 90% av tilfellene ble hyppigheten av angrep det første året etter operasjonen redusert med 95%. Auras kan vedvare, men gradvis falme. Selv hos pasienter der operasjonen ikke kan betraktes som vellykket, reduseres hyppigheten og alvorlighetsgraden av angrep betydelig. Store anfall erstattes av partielle anfall eller det oppstår en ny type generalisert anfall. Pasienten kan gå tilbake til et mer eller mindre normalt liv med en postoperativ forbedring på minst 50%. Når vi diskuterer kirurgisk behandling, bør det vurderes både sannsynligheten for suksess og muligheten for svikt..

FLERE SUBPIELE OVERGANG

For tiden vurderer kirurgen noen ganger muligheten for en operasjon som kalles multippel subpial transeksjon, det vil si et snitt i hjernematerialet som ligger under den myke membranen. Den epileptogene cortex - den delen av hjernen der spenningen begynner og fører til anfallet - er avskåret fra resten av cortex i vertikale skiver. Som et resultat avbrytes den elektriske opphisselsen og angrepet skjer ikke. En slik operasjon kan tilbys pasienter som er i fare for alvorlige bivirkninger av temporal lobektomi. Så langt er det ikke utført mange subpiale transeksjoner for å pålitelig vurdere resultatet..

FRONTAL LOBECTOMY

Denne prosedyren fjerner hele frontlappen. Før du tar første kutt, blir funksjoner som tale kartlagt. Dette skal sikre at noen viktige hjernefunksjoner bevares. Korrekt identifikasjon av epileptogent fokus og fullstendig fjerning av dette fører til resultater som er sammenlignbare med resultatene av temporal lobectomy surgery. Imidlertid er det lettere å lokalisere fokuset i temporal lobe enn i frontal, og de anatomiske egenskapene til sistnevnte gjør operasjonen farligere. Mulige komplikasjoner ved frontal lobektomi inkluderer talehemming, infeksjon, personlighetsendringer og svekkelse av aktiv kognitiv funksjon. Etter en slik operasjon kan pasienten demonstrere en lavere intelligenskvotient for spesifikke indikatorer for den opererte hjernehalvdelen. Dette kan ikke skje, men det er ingen måter å unngå slike fenomener ennå. Og vanskeligheten med pasientens evne til å planlegge og ta initiativ gjør rehabilitering spesielt vanskelig..

KOMMISSUROTOMI (KRESER I KOROSE KROPP

Når anfall stammer fra mer enn ett område av hjernen, kan kommisurotomi, en operasjon der to hjernehalvdeler er kuttet, være indikert. Dette er en siste utvei siden komplikasjonene er veldig alvorlige. Operasjonen gjøres ofte i to trinn for å minimere risikoen for komplikasjoner, men selv om det går minst tre måneder mellom trinnene, kan den ledsages av frakoblingssyndrom. En pasient som lider av et lignende syndrom er apatisk, desorientert med hensyn til høyre og venstre side, bevegelser og tale blir redusert. Det kan også være andre brudd. Etter en to-trinns kirurgi forsvinner syndromet vanligvis innen en uke, etter en en-trinns kirurgi tar dette lengre tid. Mer alvorlige bivirkninger blir også observert: tale, atferd og hukommelsesforstyrrelser. Dessverre er en reduksjon i IQ mer typisk blant pasienter med lesjoner på den ikke-dominerende halvkule. Din dominerende halvkule bestemmer venstre- eller høyrehåndethet (hos høyrehåndede pasienter dominerer venstre halvkule, og omvendt).
Commisurotomy eliminerer fall og status epilepticus hos nesten 90% av pasientene. Men komplekse partielle anfall helbreder vanligvis ikke, og hos 25% av pasientene blir de til og med hyppigere..

FOROPERATIV TRENING
Forberedelse til kirurgi krever en til to ukers sykehusinnleggelse. En EEG kan gjøres med overflate- eller dype subdurale elektroder, som kirurgisk implanteres i eller på hjernen. En subdural EEG gir legen muligheten til å få et bilde av hjernens aktivitet over lengre tid enn med overflateelektroder. Implantasjonen av elektroder, som hele operasjonen, innebærer risiko. Mange leger mener at denne metoden ikke skal brukes med mindre det er absolutt nødvendig. Andre, mindre traumatiske preoperative forskningsmetoder er CT, NMR-tomografi og PET. Med deres hjelp er det mulig å identifisere det berørte området og få tilstrekkelig informasjon for å nøyaktig vurdere de mulige effektene av operasjonen, både positive og negative. Avhengig av hvilken del av hjernen operasjonen utføres på, kan det være ganske "dyrt" å redusere eller stoppe anfall med kirurgi. pasienten er ikke garantert mot lammelse, hjerneslag, infeksjon, hukommelsestap, svakhet, personlighetsendring eller redusert intelligens. Du må bli informert om alle mulige konsekvenser før det tas en beslutning om operasjonen. Den preoperative vurderingen ender ikke med påvisning av et epileptogent fokus - et sted med unormal hjerneaktivitet. Kirurger vil ønske å vite hvordan hjernen din kompenserer for denne aktiviteten. Nevrokirurgiske undersøkelser kan tydelig demonstrere vanskeligheter med å forstå eller huske tale, bevegelse, eller visuelle, auditive eller olfaktoriske opplevelser. Problemer som disse kan bety at anfall produseres av et bestemt område av hjernen. Selv med alvorlige brudd på funksjonene, kan operasjonen likevel anbefales hvis det er mulig å etablere den anatomiske kilden til anfallene. Resultatene av nevropsykologiske standardtester for vurdering av visuelt, romlig og verbalt minne hjelper også til å bestemme lokaliseringen av det epileptogene fokuset. Noen ganger indikerer testing langvarig (prenatal skade) eller progressiv (voksende svulst) sykdom, som kan løses ved kirurgisk fjerning eller reseksjon av det berørte området. Preoperativ vurdering innebærer mye mer enn å bestemme kilden til unormal hjerneaktivitet. Ved å nøye evaluere alle kandidater for kirurgi, prøver spesialister å veie alle fordeler og ulemper og sørge for at de potensielle positive effektene oppveier risikoen. En slik vurdering krever deltakelse fra nevrokirurger, psykiatere, psykologer og sosialarbeidere. I tillegg bør pasientens motivasjon, psykologiske støtte, levestandard og andre psykososiale faktorer tas i betraktning..

HVORFOR KIRURGI ER SJELDEN
Slike operasjoner har blitt en del av daglig kirurgisk praksis siden tidlig på 1980-tallet. Fremveksten av nye nevrokirurgiske operasjoner og metoder for å studere hjernens indre struktur og dets arbeid gjorde det mulig å forvente positive resultater fra operasjonen for en større pasientgruppe enn tidligere..
I følge mange eksperter er det imidlertid færre operasjoner for epilepsi enn nødvendig. Få bestemmer seg for kirurgisk behandling - i USA, ca 400-500 mennesker i året. I løpet av de siste 5 årene har dette tallet blitt doblet, noe som er en klar bekreftelse på effektiviteten av denne tilnærmingen, men omtrent 300 tusen mennesker med epilepsi - potensielle kandidater til kirurgi - tyr ikke til det. Ideen om kirurgi kan komme til deg lenge før legen din nevner det - tross alt, noen leger vurderer fortsatt ikke seriøst muligheten for kirurgi som en metode for behandling av epilepsi. De avviser operasjonen på grunnlag av høy risiko eller med henvisning til dens påståtte "eksperimentelle" natur. En slik holdning blir fordømt av nevropatologer, som vet hvor ødeleggende det er for mange pasienter som vil ha nytte av en operasjon. Gode ​​nyheter om effektiviteten av epilepsikirurgi bør publiseres oftere, og pasienten skal kunne bestemme selv med legens medvirkning. I mellomtiden forblir kirurgisk behandling av epilepsi stort sett en ukonvensjonell medisinsk tilnærming. Som kandidat til kirurgi, husk at det sannsynligvis vil gi deg helbredelse, eller i det minste forvandle ditt utålelige liv til et tilfredsstillende liv. Siden det ikke er garantier, er det utrolig vanskelig å bestemme seg for en operasjon. Men til slutt er operasjonen en slags gamble, men det gjøres vanligvis når det er høye bestikkelser..

REHABILITASJONSPERIODE
Før du bestemmer deg for en operasjon, må du sørge for at du har all informasjon om forventede konsekvenser, spesielt om mulige bivirkninger. Visste du også at:
- mange kirurgiske sentre anbefaler å ta PEP i 2-5 år etter operasjonen;
- kramper som oppstår innen 3-6 måneder etter operasjonen har ingen verdi for å forutsi videre postoperativ tilstand;
- rehabiliteringsperioden er 2-3 måneder.
En ytterligere prognose kan lages ut fra tilstanden din ett år etter operasjonen. I løpet av denne tiden stabiliserer den eller gjennomgår mindre endringer. For eksempel kan en pasient hvis anfallsrate har redusert med 95% i løpet av et år etter operasjonen, forvente en ytterligere nedgang til 100%, eller i det minste ytterligere forbedring..

BLIR DU GLAD ETTER OPERASJONEN
Til tross for alvorlige risikoer fortjener den kirurgiske tilnærmingen til å behandle sykdommen din nøye oppmerksomhet - når alt kommer til alt, hvis resultatet er gunstig, vil livet ditt forbedres betydelig, og du vil få håp for fremtiden. Mennesker som har gjennomgått en vellykket operasjon for epilepsi snakker om radikale endringer i deres personlige verdensbilde, fjerning av ulike restriksjoner; muligheter for utdanning, sysselsetting åpner seg foran dem; sosial tilpasning tilrettelegges. Som en av de kurerte pasientene sa med frykt, åpnet operasjonen for ham veien til livet, for mange naturlige, men for ham tidligere uoppnåelig. Han giftet seg, kjøpte et hus, begynte å tenke på barn, følte seg mer trygg på jobben og så optimistisk på fremtiden. Verdien av operasjonen for de som har funnet livets lykke uten stadige angrep er uvurderlig.

Kirurgisk behandling av epilepsi som har erfaring

Epilepsikirurgi er et alternativ for personer med fokale anfall som forblir motstandsdyktige mot behandling. Målet med disse prosedyrene er full kontroll av anfall, selv om det fortsatt kan være behov for antikonvulsiva midler.

Evaluering i epilepsikirurgi er utformet for å se etter et “epileptisk fokus” (plassering av epileptiske abnormiteter) og avgjøre om resektiv kirurgi vil påvirke normal hjernefunksjon. Leger bekrefter også diagnosen epilepsi for å sikre at anfallene er relatert til epilepsi (i motsetning til ikke-epileptiske anfall). Evaluering inkluderer vanligvis nevrologisk undersøkelse, rutinemessig EEG, langvarig video-EEG-overvåking, nevropsykologisk vurdering og nevroavbildning, slik som MR, enkeltfotonemisjonstomografi (SPECT), positronemisjonstomografi (PET). Noen epileptiske sentre bruker natriumamytal intrakatode-test (Wada-test), funksjonell MR eller magnetoencefalografi (MEG) som tilleggstester.

Noen lesjoner krever langsiktig video-EEG-overvåking ved bruk av intrakraniale elektroder hvis ikke-invasive metoder ikke var tilstrekkelig til å identifisere et epileptisk fokus eller skille et kirurgisk mål i normalt hjernevev. Kortikal elektrisk stimuleringskartlegging eller elektrokardiografi er en prosedyre som brukes under invasiv testing hos noen pasienter.

Den vanligste operasjonen er å resektere en lesjon, for eksempel svulster eller arteriovenøse misdannelser, som ofte under behandling av den underliggende lesjonen fører til kontroll av anfall forårsaket av disse lesjonene..

Andre lesjoner er mer subtile og er kjennetegnet på epilepsi som det viktigste eller eneste symptomet. Den vanligste formen for ubehagelig epilepsi hos voksne er epilepsi i temporal lobe med hippocampal sklerose, og den vanligste typen epilepsioperasjon er fremre temporal lobektomi eller fjerning av fremre temporal lap, inkludert amygdala og hippocampus. Noen nevrokirurger anbefaler selektiv amygdalagippocampectomy på grunn av muligens bedre postoperativ hukommelse og talefunksjon. Temporal lobe epilepsi-kirurgi er effektiv, langvarig og resulterer i lavere helsekostnader. Til tross for effektiviteten av kirurgisk behandling for epilepsi, er noen nølende med å operere på grunn av frykten eller usikkerheten som følger med hjernekirurgi.

Palliativ kirurgi for epilepsi er designet for å redusere hyppigheten og alvorlighetsgraden av anfall. Eksempler er callosotomies eller commissurotomies, som forhindrer at anfall blir større (spres til hele hjernen), noe som resulterer i bevissthetstap. Dermed kan denne prosedyren forhindre at skader faller til bakken og mister bevissthet. Det gjøres bare når anfall ikke kontrolleres på annen måte. Flere subpiale tverrgående snitt kan også brukes til å redusere spredningen av epilepsi i hele cortex, spesielt når epileptisk fokus ligger ved viktige funksjonelle områder av hjernebarken. Resistiv kirurgi kan betraktes som palliativ hvis den utføres for å redusere, men ikke eliminere kramper.

Hemisfærektomi innebærer fjerning eller funksjonell nedleggelse av den ene halvdelen av hjernen (mest eller alle). Den er designet for mennesker som lider av de mest katastrofale epilepsiene som Rasmussens syndrom. Hvis operasjonen utføres på veldig unge pasienter (2-5 år), kan den gjenværende halvkulen ta over noen elementær motorisk kontroll på den andre siden av kroppen; hos eldre pasienter, som et resultat av operasjonen, blir det lammelse av siden av kroppen motsatt den delen av hjernen som ble fjernet observert. På grunn av disse og andre bivirkninger gjøres det vanligvis bare for pasienter uten andre alternativer..

Før operasjonen kan det gjøres ytterligere tester for å identifisere områder i hjernen som styrer tale og hukommelse, for eksempel Wada-testen (innføring av amobarbital i halspulsåren). Ofte, før kirurgi, blir eventuelle endringer i pasientens tilstand nøye overvåket for nøyaktig å bestemme hjernens område der anfallene begynner. For å registrere hjerneaktivitet kan elektroder brukes, settes direkte inn i medulla - dette gir bedre resultater enn vanlig ekstern EEG.

Følgende taktikker er utviklet av eksperter: det er tre brede kategorier av epilepsi som kan svare på kirurgisk behandling. Dette er fokale anfall, anfall som begynner som fokal, men som deretter påvirker andre områder av hjernen, og ensidig multifokal epilepsi med infantil hemiplegi (for eksempel Resmassens encefalitt). Det skal bemerkes at kirurgisk inngrep uansett anbefales kun etter at pasienter har prøvd to eller tre forskjellige medisiner uten hell, eller hvis det er en klart definert hjerneskade - et dysfunksjonelt eller skadet område, som antagelig forårsaker anfall.

En studie fra 2000 sammenlignet kirurgi med et ekstra år med antiepileptisk medikamentell behandling hos personer med langvarig epilepsi i temporal lobe. Resultatene viste at 64% av pasientene som fikk kirurgi var i stand til å komme seg etter anfall, mens av pasienter som bare fikk medisiner, var det bare 8% som var i stand til å oppnå slike resultater..

Hvis en person blir ansett som en god kandidat for kirurgisk behandling og lider av anfall som ikke kan kontrolleres med medisiner, er eksperter enige om at kirurgi bør gjøres så tidlig som mulig. Hvis kirurgi lykkes, kan det være veldig vanskelig for en person å tilpasse seg et anfallsfritt liv. Derfor bør operasjonen utføres når pasienten kan få passende støtte innenfor rammen av rehabilitering og sosial tilpasning..

Selv om kirurgi kan redusere hyppigheten og alvorlighetsgraden av anfall betydelig, er det viktig å huske at enhver operasjon innebærer noen (vanligvis liten) risiko. Ved epilepsi er ikke alltid kirurgisk behandling vellykket - det kan føre til kognitiv svikt eller personlighetsendringer, selv om pasienten er en ideell kandidat for slik behandling.

Selv når resultatet av operasjonen er et fullstendig avsluttende anfall, er det veldig viktig å fortsette å ta medisinen i noen tid for å gi hjernen tid til å tilpasse seg. Mange leger anbefaler å fortsette behandlingen i 2 år etter vellykket operasjon.

Hvis anfallene er forårsaket av en patologisk svulst i hjernen, hydrocefalus eller andre lidelser som kan korrigeres ved kirurgi, kan leger anbefale kirurgi for å behandle disse problemene. I mange tilfeller, etter vellykket behandling av den underliggende årsaken, stopper kramper..

Eliminerer fokuset på et anfall

Den vanligste operasjonen for epilepsi er reseksjon av anfallsfokus, et lite område av hjernen der anfall er lokalisert. Denne typen operasjoner, kalt lobektomi, er bare effektiv for fokale anfall i ett område av hjernen..

Behandlingen er mest sannsynlig å lykkes hvis pasienten har et lite, veldefinert fokus på anfallet. Med en klar definisjon av formen for epilepsi og fokuset på angrepet, er sannsynligheten for effektiv behandling 55-70%.

Kirurgisk behandling for epilepsi

Behandling for epilepsi begynner med medisiner. Hvis det ikke gir de ønskede resultatene, kan legen foreskrive kirurgi. Avgjørelsen om hensiktsmessigheten av et slikt tiltak blir tatt basert på typen anfall som personen lider av, samt det berørte området av hjernen. Vanligvis unngår leger å utføre kirurgi i områder som er ansvarlige for vitale funksjoner: tale, hørsel og andre.

Driftseffektivitet

I 2000 ble det funnet at kirurgisk behandling av visse former for epilepsi (for eksempel temporal lobe) tilsvarer et ekstra år med konservativ behandling for denne sykdommen. I tillegg var medisinbehandling 8 ganger mindre effektiv enn kirurgisk behandling. 64% av pasientene som lå på operasjonsbordet klarte å kvitte seg med anfall helt.

Hvis en person oppfyller alle indikasjonene for kirurgisk behandling, bør den startes så snart som mulig. En mulig konsekvens av operasjonen kan også være at personen ikke er tilpasset livet uten anfall. Derfor må kirurgisk inngrep utføres sammen med medisinsk og sosial rehabilitering..

Det er også verdt å huske at pasienten alltid tar en liten, men likevel risiko. Selv om han er en ideell kandidat for kirurgi, er personlighetsendringer eller kognitiv svikt mulig. Dette er imidlertid ikke et argument for at du ikke trenger behandling. Legen må velge en spesifikk behandlingsmetode på individuell basis.

Du bør heller ikke helt forlate konservativ behandling. Selv om operasjonen har gitt et godt resultat, må du ta antiepileptika i 2 år. Dette er nødvendig for at hjernen skal tilpasse seg. Selv om denne regelen i noen tilfeller kan neglisjeres ved avgjørelse fra legen.

Indikasjoner for kirurgi

Kirurgisk behandling av epilepsi er kun foreskrevet etter passende diagnose. Det begynner med Wada-testen, hvis formål er å bestemme sonene som er ansvarlige for tale og minne. For dette injiseres amobarbital i halspulsåren (det vil si halspulsåren). Før kirurgi settes elektroder som regel direkte inn i hjernen, som gjør det mulig å spore eventuelle endringer i en persons tilstand og forstå fra hvilket område av hjerneanfallene begynner. Slike diagnoser viser betydelig bedre resultater enn klassisk EEG.

Eksperter har identifisert tre typer epilepsi som nevrokirurgisk intervensjon er indikert for:

1. Fokale anfall. Dette er anfall som ikke går utover en del av hjernen. Manifestasjoner kan variere, alt fra uforklarlige følelser til bevissthetstap med bevaring av motoriske automatismer..
2. Anfall som starter som fokus, men utvikler seg til andre områder av hjernen.
3. Ensidig multifokal epilepsi med infantil hemiplegi. Dette er epileptiske anfall hos spedbarn som påvirker flere områder av hjernen..

Selv i disse tilfellene foreskrives imidlertid ikke kirurgisk behandling av epilepsi umiddelbart, men bare hvis to eller tre medisiner ikke har hjulpet, eller hvis det er mulig å tydelig identifisere hjernens område som er berørt av sykdommen..

Operasjonen er også nødvendig for å eliminere grunnårsaken som forårsaker sekundær epilepsi - patologiske svulster i hjernen, hydrocefalus og andre sykdommer.

Eliminerer fokuset på et anfall

Denne operasjonen (kalt lobektomi) er den vanligste. Kirurgen fjerner ganske enkelt den epileptiske hjerneområdet der sykdommen er lokalisert (fokalregion). Åpenbart vil en slik intervensjon bare hjelpe med en fokalform. Effektiviteten av denne "behandlingen" avhenger av hvor godt definert området der anfall oppstår. Hvis det er bra, er sjansen for utvinning 55-70%.

Tidslappen fjernes oftest. Dette er den mest effektive typen lobektomi, noe som fører til positiv dynamikk i 70-90% av tilfellene..

Flere subpial transeksjoner

Denne typen behandling brukes i tilfeller der det er umulig å trygt fjerne det ødelagte området av hjernen. I dette tilfellet fjernes ikke fokuset, men det blir laget hakk på hjernens overflate. Dette bidrar til å forhindre at angrepet sprer seg til andre områder. Flere subpial transeksjoner brukes ofte samtidig med reseksjon av andre, tryggere når det gjelder konsekvensene av kirurgisk inngrep, områder.

Et eksempel på denne operasjonen hos et barn er behandlingen av Landau-Kleffner syndrom, som påvirker områdene som er ansvarlige for tale og oppfatning..

Operasjonen utføres under generell anestesi. Kirurgen åpner hodeskallen og får tilgang til dura mater. Deretter påføres flere parallelle snitt på gråstoffet. Operasjonen utføres på den delen av hjernen som er definert som fokus for anfall. Etter denne prosedyren settes dura mater og en del av hodeskallen på plass. Effektiviteten av operasjonen er 70% hos voksne, men hvor pålitelige disse dataene er, er ukjent, siden denne behandlingsmetoden nylig ble oppfunnet.

Mulige komplikasjoner etter operasjonen:

1. Cerebral ødem.
2. Kvalme, hodepine, følelsesmessige forstyrrelser (depresjon).
3. Dysfunksjoner i tale, minne.

Etter operasjonen må du være under tilsyn av leger i en annen dag eller to. Gjenoppretting utføres et sted innen en og en halv måned, hvor du må ta antiepileptika. Når anfall stopper, kan medisiner reduseres eller stoppes helt..

Callosotomi av corpus callosum

Denne formen for kirurgi er indikert når et angrep involverer begge halvkuler. Essensen av operasjonen er at legen krysser corpus callosum (området i hjernen som gjør at halvkulene kan utveksle informasjon med hverandre). Dette gjøres slik at epileptisk aktivitet ikke kan passere fra en halvkule til en annen. Selvfølgelig er en slik behandling ikke i stand til å fjerne et angrep, men det er fortsatt en positiv effekt i form av en reduksjon i intensiteten. Selv om jeg må si at skjæringspunktet mellom informasjonsoverføringsveier fra et sted til det andre ikke er den beste ideen, men i fravær av fisk, som de sier, er kreft en fisk.

Før operasjonen vises en grundig undersøkelse av pasienten ved hjelp av MR, EKG, EEG. I noen tilfeller er PET foreskrevet.

Selve operasjonen utføres under generell anestesi i to trinn:

1. Legen krysser først de fremre to tredjedeler av corpus callosum. Dette gjør at halvkulene kan utveksle visuell informasjon med hverandre..
2. Hvis den første fasen ikke ga effekt, krysses resten av corpus callosum.

Imidlertid er det nå et mer effektivt alternativ - strålekirurgi. Dette er en ikke-invasiv metode som ikke provoserer komplikasjoner som er mulige med kirurgisk behandling..

Generelt er denne metoden langt fra ideell, gitt halvkuleens manglende evne til å utveksle informasjon med hverandre. Ved fallangrep er effektiviteten 50-75%, som er ganske liten. Rehabiliteringsperioden er en og en halv måned.

Viktig: fjerning av interhemisfæriske forbindelser fører til symptomer som reduksjon i psykomotorisk aktivitet, akinetisk mutisme (når pasienten umotivert nekter å delta i samtale med andre mennesker, til tross for at han kan snakke og forstår tale. Han beveger seg heller ikke til tross for at han er i stand til å gjøre det ). Vanligvis forsvinner denne tilstanden av seg selv etter to uker. I 20% av tilfellene er det en økning i hyppigheten av partielle anfall. Men ikke bekymre deg, etter en stund forsvinner alt.

Hemisfærektomi

Hemispherectomy - fjerning av en del av hjernehalvdelen, og corpus callosum blir transected. Denne metoden viser ganske god effektivitet ved hyppige alvorlige angrep, som er svært vanskelig å kontrollere med medisiner. Operasjonen utføres på en måte som ligner på kallosotomi. Først åpnes hodeskallen, dura mater, legen fjerner den delen av halvkulen som er skyld i anfallene. Etter dette krysses corpus callosum. Faktisk kombinerer denne prosedyren lobektomi og callosotomi. Som med andre metoder tar rehabilitering omtrent 6-7 uker..

Metoden er veldig effektiv, hos 85% av pasientene er det en signifikant reduksjon i alvorlighetsgraden og hyppigheten av angrep, og hos 60% forsvinner de helt. Ingen funksjonelle problemer blir observert, siden de gjenværende hjernecellene overtar funksjonene til avskårne.

I dette tilfellet er bivirkninger mulige i form av nummenhet i hodet, muskelsvakhet i halvparten av kroppen, som ble kontrollert av en avskåret hjerneområde, depresjon og nedsatt kognitiv funksjon. I løpet av rehabilitering bør disse ubehagelige effektene forsvinne av seg selv..

Denne metoden har også komplikasjoner. For eksempel kan en pasient ha nedsatt følelse fra siden motsatt den delen av hjernen som ble utsatt for intervensjon. Det kan også være ganske vanskelig å vri på lemmer som er på denne delen..

Vagus nervestimulator

Dette er en ganske effektiv behandling som brukes når konservative metoder ikke fungerer. Godkjent for bruk i 1997. Essensen er veldig enkel - en spesiell enhet er implantert i den nedre delen av nakken, som, når den er koblet til, stimulerer vagusnerven. Denne metoden kan redusere frekvensen og intensiteten av angrep med 20-40%. Som regel brukes det sammen med konservative metoder, selv om doseringen av medisiner i de fleste tilfeller kan reduseres takket være en slik enhet.

Mulige bivirkninger av vagusnervestimulering er dysfoni (heshet), ondt i halsen, øreplager og kvalme. De fleste av disse ubehagelige symptomene kan elimineres ved å korrigere graden av stimulering. Selv om dysfoni forblir uansett. Det bør tas i betraktning at batteriene må byttes hvert femte år, og det må utføres en liten operasjon, som kan gjøres selv på poliklinisk basis..

Epilepsi etter hjerneoperasjon

I noen tilfeller kan epilepsi oppstå etter hjernekirurgi. Vi kan si at dette er et hyppig fenomen som kan oppstå av forskjellige årsaker, både relatert til nevrokirurgi, og ikke. Så, anfall kan oppstå på grunn av infeksjon på stedet for plastisk kirurgi, for eksempel. I dette tilfellet er det nødvendig å handle på årsaken til sykdommen, siden epilepsi er sekundær her. Vi snakker om metoder for behandling av primær epilepsi..

For å forhindre epilepsi etter hjernekirurgi, må du ta antikonvulsiva. Imidlertid, hvis de oppstår, er saken alvorlig, siden det er en risiko for hydrocefalus, hjerneødem, blodtap, hypoglykemi. Det bør også tas i betraktning at krampesyndromet i noen tilfeller ikke manifesterer seg siden anestesi er gjenværende. Derfor må legen nøye overvåke pasientens tilstand..

Laser termisk ablasjon

For det første utføres en MR-skanning for nøyaktig å bestemme det berørte området, hvoretter et hull bores i pasientens hodeskalle som de skinner gjennom med en laser og bokstavelig talt brenner fokus for anfallet. Som et resultat slutter den å fungere. Fordelen med denne teknikken er lav invasivitet, en relativt kort rehabiliteringsperiode. Prosedyren er kombinert med medikamentell terapi.

konklusjoner

Vi ser at ingen av de beskrevne formene for kirurgisk behandling av epilepsi er ideelle. I de fleste tilfeller er det nødvendig å forstyrre hjernens arbeid, noe som faktisk ikke kan ha en positiv effekt på noen menneskelige funksjoner. Selv om avgjørelsen om å ty til kirurgisk inngrep bare tas som en siste utvei i henhold til prinsippet: "av to onder, jo mindre." I de fleste tilfeller vil medikamentell behandling være tilstrekkelig..

Vi ser at selv om medisinering ikke fungerer, blir den fortsatt brukt, det er bare at kirurgi blir lagt til den..

7 typer operasjoner for å kvitte seg med epilepsi

Epilepsi er en sykdom preget av tilbakevendende anfall. Blant nervesystemets patologier forekommer det ganske ofte (diagnosen registreres hos omtrent 5% av de som oppsøker lege). Tidligere ble det antatt at sykdommen er uhelbredelig, men nylig har antiepileptika blitt stadig mer populære. Graden av effektivitet er forskjellig, for å bli kvitt alvorlige symptomer på sykdommen blir kirurgisk behandling av patologi vellykket brukt i Russland..

Innhold

1. I så fall kan du ikke klare deg uten kirurgisk inngrep
2. Metoder
   1. Lobektomi
   2. Subpial disseksjon
   3. Fjerning av patologiske svulster
   4. Kallosotomi
   5. Funksjonell hemisfærektomi
   6. Vagus nerve stimulering
   7. Implantasjon av en neurostimulator
3. Rehabilitering etter operasjon
4. Risiko og forventede resultater
5. Ekspertkommentar

I så fall kan du ikke gjøre uten kirurgisk inngrep

Kirurgiske inngrep for epilepsi ble først utført for mer enn førti år siden, på begynnelsen av 1980-tallet. De første operasjonene førte til motstridende resultater - på den ene siden oppnådde leger positive resultater i behandlingen av sykdommen, på den andre siden tvang lesjonene dem til å lete etter måter å forbedre eksisterende metoder..

Sammenlignet med forrige århundre er dagens intervensjoner veldig vellykkede. De siste årene har antall pasienter som ønsker å bruke kirurgisk behandling som en måte å bekjempe sykdommen på, økt i Russland..

Som praksis viser, er det mulig å kurere patologi kirurgisk uten en trussel for pasientenes helse hos tjue prosent av pasientene. Dette betyr at hver femte person etter operasjonen kan bli en helt sunn person og glemme epileptiske anfall..

Om dette emnet

• • Epilepsi

Alt du trenger å vite om søvnepilepsi

• Natalia Sergeevna Pershina
• 26. mars 2018.

Leger vurderer kirurgi hvis lesjonen er lokalisert i et begrenset område av hjernen som ikke er ansvarlig for vitale funksjoner. Kirurger utfører ikke inngrep på de stedene som styrer hørsel, tale, språk. Hensikten med operasjonen er å redusere hyppigheten av epileptiske anfall og bringe pasienten tilbake til normalt liv..

Direkte indikasjoner er følgende forhold:

• medial tidsmessig sklerose;
• enkle angrep med bevaring av bevissthet helt i begynnelsen av angrepet;
• komplekse anfall, ledsaget av tap av bevissthet;
• atoniske anfall (slippangrep) med plutselige fall uten anfall.

Leger vurderer også andre viktige faktorer som påvirker muligheten eller umuligheten av operasjonen. Disse inkluderer:

• hyppigheten av epileptiske anfall;
• alvorlighetsgraden av anfall (tidsforløp, konsekvenser osv.);
• overholdelse av antiepileptisk terapi og sertifisering av ineffektivitet;
• graden av avhengighet av noen stoffer (vanligvis etter 3-5 år, kan medisiner ha en mye svakere effekt enn helt i begynnelsen av inntaket);
• nevrologisk status, nøyaktig lokalisering av den patologiske sonen i hjernen;
• graden av kognitiv svikt;
• muligheten for å utføre en operasjon, ingen kontraindikasjoner;
• prediksjon av postoperative lidelser.

Vanligvis, når du utfører kirurgi, står leger overfor behovet for å fjerne en svulst i hjernen, noe som forårsaket epileptiske anfall. Den nest vanligste årsaken til patologi er sklerose i hippocampus i temporal lobe..

Operasjoner utføres ikke bare når pasienten kan helbredes for epilepsi. I noen tilfeller er det nødvendig med inngrep slik at patologien ikke påvirker andre deler av hjernen..

Resultatet av operasjonen er gunstig - hos noen pasienter forsvinner anfallene for alltid, mens de hos andre slutter å være så hyppige og kan undertrykkes av antiepileptika. Komplikasjoner forekommer sjelden og bare når funksjonelt betydelige områder av hjernen fjernes.

Metoder

Før legen starter operasjonen, er det nødvendig å utføre en grunnleggende preoperativ diagnose, som ofte spiller en avgjørende rolle i valget av en kirurgisk metode..